様式第3号(第8条関係)

屋外広告物設置届出書

年　　月　　日　　
　　　(宛先)金沢市長
　	申請者	住所
氏名　　　　　　　	
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
　　金沢市屋外広告物等に関する条例第10条第6項の規定により、次のとおり届け出ます。
管理者の住所及び氏名	　	
施工者の住所及び氏名並びに屋外広告業登録番号又は届出番号	　	
	屋外広告業登録・
特例屋外広告業届出	金沢市　第　　　　号	
届出屋外広告物等	上段：種類、件数及び表示面積
下段：寸法	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　件
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　件
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　件
	
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　件
	
設置場所	　	
道路占用許可番号	　　年　　月　　日　第　　　号	※受付年月日	
		　	
道路使用許可番号	　　年　　月　　日　第　　　号		
建築確認番号	　　年　　月　　日　第　　　号		
　(記入上の注意)
　　1　管理者の住所及び氏名欄には、直接屋外広告物を管理する者の住所及び氏名を記入してください。
　　2　※印の箇所は、記入しないでください。