様式第2号(第7条関係)

屋外広告物確認申請書(新規・変更・継続)

年　　月　　日　　
　　　(宛先)金沢市長

　	申請者	住所
氏名　　　　　　　	

(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
　　金沢市屋外広告物等に関する条例第9条第2項(第16条第4項・第17条第1項)の規定により、次のとおり申請します。
管理者の住所及び氏名	　	
管理者の資格等	　	
施工者の住所及び氏名並びに屋外広告業登録番号又は届出番号	　	
	屋外広告業登録・
特例屋外広告業届出	金沢市　第　　　　号	
　確認を受けようとする屋外広告物等	上段：種類、件数及び表示面積
下段：寸法	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　件
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　件
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　件
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　件
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　件
	
期間	　　年　　月　　日から　前確認番号
(　　　　　)
　　年　　月　　日まで　　　　　　	※手数料
円	
設置場所	　	
道路占用許可番号	　　年　　月　　日　第　　　号	※受付年月日	
		　	
道路使用許可番号	　　年　　月　　日　第　　　号		
建築確認番号	　　年　　月　　日　第　　　号		
屋外広告物確認番号	　　年　　月　　日　第　　　号		
　(記入上の注意)
　　1　管理者の住所及び氏名欄には、直接屋外広告物を管理する者の住所及び氏名を記入してください。
　　2　管理者の資格等欄には、講習会修了者、建築士などを記入してください。
　　3　※印の箇所は、記入しないでください。
　備考　屋上に設置し、又は突出する屋外広告物等にあっては、管理者の資格等欄を記入するとともに、その旨を証する書類を添付してください。