様式第27号（第31条の４関係）

年　　月　　日　

（宛先）金沢市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名	

特例屋外広告業廃止届出書

　　金沢市屋外広告物等に関する条例第35条の２の２第４項の規定により、次のとおり届け出ます。
届出番号	金沢市特例屋外広告業届出第　　　号	
届出年月日	年　　　月　　　日	
ふ　り　が　な
氏　　　　　名
法人にあっては、名称
及び代表者の氏名	法人・個人の別　　　１　法人　　　２　個人	
住　　　　　所
法人にあっては、主
たる事務所の所在地	　	
届出の理由	１　死亡　　２　合併による消滅　　３　破産手続の開始
４　解散(２及び３以外の理由)　　 ５　廃止	
届出の理由の生じた日	　	
特例屋外広告業者と
届出者との関係	１　相続人　２　代表する役員であった者　３　破産管財人
４　清算人　５　本人	
備考　「法人・個人の別」、「届出の理由」及び「特例屋外広告業者と届出者との関係」については、それぞれ該当するものを○で囲んでください。