様式第27号の2(第55条関係)
第1葉
公金払込書兼領収証書	
　	会計	会計	課(所)名コード	　	
		　	　	　		
		　	　		　	　	　	　	　		
	科目	金額		
	　	　	　	　	円		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	円		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
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	　	　	　	　	円		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	円		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	円		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	円		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	円		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	円		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	円		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
	合計	　	　	　	円		
		　	　	　	　	　	　	　	　			
　上記の金額を払い込みます。
　　　　　　年　　月　　日
　　　金沢市指定公金事務取扱者

　　　金沢市指定金融機関
　　　金沢市指定代理金融機関
　　　金沢市収納代理金融機関　　　　様	

上記の金額を領収しました。

金沢市指定金融機関　　　
金沢市指定代理金融機関　
金沢市収納代理金融機関　	　

		領収日付印		
		　		
		　	
第2葉
収入済通知書	
　	「注」記載事項は第1葉に同じ	　	
　上記の金額を領収したので通知します。
　　　　　　年　　月　　日
　(宛先)金沢市会計管理者	金沢市指定金融機関　　　
金沢市指定代理金融機関　
金沢市収納代理金融機関　	　		
		領収日付印