様式第27号(第55条、第114条、第165条、第285条、第286条関係)
第1葉
№
公金払込書兼領収証書

　右記の金額を払い込みます。
　　　　　　　　　年　　月　　日	　	　	
	会計　		
	業務	帳票	年度	月分	整理番号		
							
　	金沢市指定金融機関、金沢市指定代理金融機関又は金沢市収納代理金融機関	　							
			会計	款	項	目	節	細節	収区		
											
　	金沢市会計管理者
金沢市現金出納員
金沢市現金取扱員
金沢市指定公金事務取扱者	
　氏名　　　　　　　　　　
									
			課(所)名コード	　			
右記の金額を領収しました。	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
　	金沢市指定金融機関、金沢市指定代理金融機関又は金沢市収納代理金融機関	　	領収日付印	　														
			　		ただし		
							
　		

第2葉
№
収入済通知書

　右記の金額を領収したので通知します。
　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　(宛先)金沢市会計管理者	　	　	
	「注」　記載事項は第1葉に同じ。		
　	金沢市指定金融機関、金沢市指定代理金融機関又は金沢市収納代理金融機関	　	領収日付印	　			
			　				
							
　	　		
備考　この様式は、会計管理者、現金出納員、現金取扱員又は指定公金事務取扱者が金沢市指定金融機関等に払い込む場合に使用すること。