様式第10号(第7条関係)
　　第　　　　　号
年　　月　　日
申請者
　住所
　氏名

金沢市長　　　　　　　　印
	
予防規程	制定
変更	認可書	

　　　　　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった予防規程については、下記のとおり認可する。

記
	
1　認可年月日及び認可番号　　　年　　月　　日	制定
変更	第　　号	
2　製造所等の別
3　貯蔵所又は取扱所の区分
4　設置場所
5　設置者の住所及び氏名

	
　備考　この様式中制定・変更の別について不要なものは　　　線で抹消してあります。