様式第15号の２（第21条の３関係）
特定屋内広告物表示届出書
年　　月　　日　
　　（宛先）金沢市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
金沢市屋外広告物等に関する条例第30条の３第２項及び同条例第30条の８第２項の規定により読み替えて適用する同条例第10条第６項の規定により、次のとおり届け出ます。
管理者の住所及び氏名		
施工者の住所及び氏名	
	
特定屋内広告物	上段：種類、件数及び表示面積
下段：寸法	
件　　　　　　	
件　　　　　　	
件　　　　　　	
件　　　　　　	
件　　　　　　	
表示場所	

	※受付年月日	
			
（記入上の注意）
１　管理者の住所及び氏名欄には、直接特定屋内広告物を管理する者の住所及び氏名を記入してください。
２　※印の箇所は、記入しないでください。