様式第3号(第5条関係)
　　第　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　様
金沢市長　　　　　　　　印
救護委託書
　金沢市行旅病人の救護及び行旅死亡人の取扱いに関する規則第5条第2項の規定により、次のとおり救護を委託します。
1　救護者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　年　　月　　日(満　　歳)	
2　委託期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
3　委託費用	　	
4　その他