様式第1号(第2条関係)
　　第　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
金沢市長　　　　　　　　印
行旅病人等引取通知書
　金沢市行旅病人の救護及び行旅死亡人の取扱いに関する規則第2条第1項の規定により、次のとおりお引取りくださるよう通知します。
1　行旅病人等	行旅病人(同伴者)、行旅死亡人(同伴者)	
	本籍地	　	
	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　年　　月　　日　(満　　歳)	
2　引取期間	通知の日から　　年　　月　　日午	前
後	　　　時まで	
3　引取場所	石川県金沢市	
4　その他	　	
5　添付書類	①　行旅	病人・同伴者
死亡人	取扱調査書	
	②　医師診断書
③　医師検案書又は検視調書
④　警察署の取扱調書
⑤　その他