様式第３号（第11条関係）
学校給食費遅延損害金減免申請書
年　　月　　日　
（宛先）金沢市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　
金沢市学校給食費条例第５条第２項の規定により学校給食費に係る遅延損害金の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
学校給食を受ける児童又は生徒	氏　　名	学校名	学年　組	
				
減免を申請する遅延損害金の対象となる学校給食費の期間	年度　　第　　期分　から　第　　期分　まで	
申請の理由