様式第53号(第88条関係)

隔地払未受領金請求書

　　年　　月　　日　

　　　(宛先)金沢市会計管理者

債権者　　　　　　　　　　　　　　
(住所)　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　　

　　￥　　　　　　　　　　　　　
　　ただし、
　　さきに送金通知のあった上記の金額は、いまだ受領しておりませんので、再度支払を請求します。

　1　　　　年度何会計歳出(歳入戻出)
　2　小切手発行年月日　　　　　年　　月　　日
　3　小切手番号　　　　第　　　　　号
　4　隔地払整理番号　　第　　　　　号
　　上記については、未払であることを確認します。

確認者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

職名氏名　　　　　　　　　　　　　
	
　備考　1　歳入歳出外現金又は基金に係るものは「何会計」とある部分に「歳入歳出外現金」又は「何基金」と記入すること。
　　　　2　歳入歳出外現金又は基金の払出し又は払戻しに係るものは「歳出」とある部分に「払出」又は「払戻」と記入すること。