様式第54号(第89条関係)
口座振替支払依頼書
　　　(宛先)金沢市会計管理者　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　件名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　上記件名の支払は、下記預金口座に振込願います。
記
　登録区分　債権者(新規・変更・廃止)口座(新規・変更)
申請者	債権者区分	1　個人　　2　法人	＊
　登録番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	債権者名
個人氏名又は法人名称	(カナ)	
		(漢字)	
	代表者名
法人の場合に記入	(漢字)	
	住所	〒　　－　　	＊
　住所コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		(住所)
(方書)
ＴＥＬ(　　)　　－　　	

振込口座	金融機関	(金融機関名)	＊
　全銀協コード	　	　	　	　	　	　	　	
		(支店名)	
	預金種別	1普通預金　2当座預金　3その他	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義人	(カナ)	
		(漢字)	

前金口座	金融機関	(金融機関名)	＊
　全銀協コード	　	　	　	　	　	　	　	
		(支店名)	
	預金種別	1普通預金　2当座預金　3その他	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義人	(カナ)	
		(漢字)	
　　＊印の項目は記入不要です。
　　前金口座は、工事請負業者の方で前金払専用の口座を設けている場合のみ記入してください。
(金沢市提出用)