第53号様式(第12条関係)
登録番号	　	受付印
	
鉱産税納付申告書	
年　　月　　日
(宛先)金沢市長
納税義務者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　	
金沢市税賦課徴収条例第87条の規定により次のとおり鉱産税の納付について申告します。	
営業種類	　	称号	　	
事業所所在地及び名称	　	この申告に応答する係及び氏名並びに電話番号	　	
税額	課税標準額	税率	税額	
	　	　	　	

月分鉱産物価格明細書	
鉱産物	産出量	単価	産出価格	税額	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
(参考事項)	
備考　1　申告書の事業所所在地及び名称欄には、この申告書を提出する金沢市内の作業場を管轄する事業所について記入してください。
2　納税義務者が法人である場合には、住所欄には法人の事務所の所在地を記入し、個人番号欄には法人番号を記入してください。