第58号様式(第15条関係)
(表)
　	受付印	　	整理番号	　	
　		年　　月分入湯税納入申告書	
年　　月　　日

(宛先)金沢市長
特別徴収義務者　住所 　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　
個人番号 　　　　　　　　　　　　
(法人番号)　　　　　　　　　　　　

金沢市税賦課徴収条例第117条の5第3項の規定により、入湯税の納入について申告します。	
営業所所在地	　	
営業の種類	　	
屋号又は称号	　	
営業主住所氏名	　	
入湯税	課税標準
(入湯客数)	税額	
	人	円	
備考	　	

(裏)
年　　　月分入湯税納入明細書	
日	課税標準
(入湯客数　人)	税率
(円)	税額
(円)	摘要	日	課税標準
(入湯客数　人)	税率
(円)	税額
(円)	摘要	
1	　	150	　	　	1	　	100	　	　	
2	　	150	　	　	2	　	100	　	　	
3	　	150	　	　	3	　	100	　	　	
4	　	150	　	　	4	　	100	　	　	
5	　	150	　	　	5	　	100	　	　	
6	　	150	　	　	6	　	100	　	　	
7	　	150	　	　	7	　	100	　	　	
8	　	150	　	　	8	　	100	　	　	
9	　	150	　	　	9	　	100	　	　	
10	　	150	　	　	10	　	100	　	　	
11	　	150	　	　	11	　	100	　	　	
12	　	150	　	　	12	　	100	　	　	
13	　	150	　	　	13	　	100	　	　	
14	　	150	　	　	14	　	100	　	　	
15	　	150	　	　	15	　	100	　	　	
16	　	150	　	　	16	　	100	　	　	
17	　	150	　	　	17	　	100	　	　	
18	　	150	　	　	18	　	100	　	　	
19	　	150	　	　	19	　	100	　	　	
20	　	150	　	　	20	　	100	　	　	
21	　	150	　	　	21	　	100	　	　	
22	　	150	　	　	22	　	100	　	　	
23	　	150	　	　	23	　	100	　	　	
24	　	150	　	　	24	　	100	　	　	
25	　	150	　	　	25	　	100	　	　	
26	　	150	　	　	26	　	100	　	　	
27	　	150	　	　	27	　	100	　	　	
28	　	150	　	　	28	　	100	　	　	
29	　	150	　	　	29	　	100	　	　	
30	　	150	　	　	30	　	100	　	　	
31	　	150	　	　	31	　	100	　	　	
計	　	150	　	　	計	　	100	　	　	
　	合計