第16号様式（第４条関係）
市税徴収猶予申請書	
（宛先）金沢市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　地方税法第15条の規定により、次のとおり徴収猶予の申請をします。	
申請者
	住（居）所（所在地）

		
	氏名（名称）
		
	法人番号	　	
徴収猶予を受けようとする金額
	税目	調 
定
	課 
税
	通知書番号	期
(月)
	税額(円)	延滞金(円)	合計金額(円)	納期限	法定納期限等	

											

											
	合        計  	円	
徴収猶予を受けようとする期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
納付（納入)すべき徴収金		
該 当 条 項		
猶予概要事実及び
徴収金を一時に納付
（納入）することが
できない事情の詳細		
納　付（納　入）計　画	□　有　　　　　　　　　　　□　無	
担　保　提　供	　□　有　　　　　　　　　　　□　無　	
　＜備　　考＞	

	
　　　　
注　延滞金の金額は、この調書作成日までのものです。