様式第１号（第２条関係）

現状変更行為許可申請書

年　　月　　日　
	
　　（宛先）金沢市長
	
申請者	住所　
氏名　
（法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	

　　金沢市伝統的建造物群保存地区保存条例第４条第１項の規定により、現状変更行為の許可を受けたいので、次のとおり申請します。	
変更するものの所在地		
変更行為の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事責任者の住所及び氏名		
変更行為の内容	建築物	新築
増築
改築
移転
除却
修繕
模様替
色彩の変更		申請部分	既存部分	合計	構造	造　階建	
			種類及び用途				屋根仕上材		
			敷地面積			ｍ2			
			建築面積	ｍ2	ｍ2	ｍ2	外壁仕上材		
			延べ面積	ｍ2	ｍ2	ｍ2			
			建蔽率	／100	／100	／100	色彩	屋根	
			建築物の高さ	ｍ	ｍ	ｍ		外壁	
	建築物以外の工作物	新築
増築
改築
移転
除却
修繕
模様替
色彩の変更	種類及び用途		構造		
			規模	高さ		色彩		
				延長
幅
面積		その他		

	宅地造成その他
土地形質の変更
土石類の採取
水面の埋立て
木竹の伐採	行為の目的		採取の方法		
		規模・その他		跡地の
処理方法		
		伐採理由		伐採数量		
備考　この申請書には、付近見取図、土地の形状を表す図面、現状変更行為に関する設計図その他必要な図面等を添付してください。