様式第1号(第3条関係)
外国人障害者福祉手当資格認定申請書
年　　月　　日
　　(宛先)金沢市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　年　　月　　日生）
　　次のとおり、金沢市外国人障害者福祉手当支給規則第3条の規定により、認定の申請をします。
　　なお、私は、公的年金を受給していません。
旧外国人登録法に基づく外国人登録年月日	年　　月　　日	
金沢市の住民基本台帳記録年月日	年　　月　　日	
支払金融機関	銀行
組合
金庫	本店
支店
支所	預金種別	口座番号	
			普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	
氏名
（療育手帳所持者のみ記入）	生年月日	続柄	住所	
保護者	　	年　月　日	　	　	
この申請に基づき金沢市が私の前年又は前々年中の所得について、調査することに同意します。
申請者氏名
（署名又は記名押印）
保護者氏名
（署名又は記名押印）
（療育手帳所持者のみ記入）