様式第129号(第277条関係)

債権免除申請書

年　　月　　日　　

　　　(宛先)金沢市長

債権者の住所又は氏名　　　　　　　　　　　

　　下記に係る債権について下記事由により免除されたく申請いたします。

記

　　1　	債権発生年月日	　	
　　2　	債権金額	　	
　　3　	債権履行期限	　	
　　4　	債権発生原因	　	
　　5　	理由	　	
　　6　	その他資産の状況等を証する参考書面を添付のこと。