様式第21号(第26条関係)

年　　月　　日

　　(宛先)金沢市長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

屋外広告業廃業等届出書

　金沢市屋外広告物等に関する条例第31条の7第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
登録番号	金沢市屋外広告業登録第　　　号	
登録年月日	　　　　　年　　月　　日	
ふりがな
氏名
　法人にあっては、名称及び代表者の氏名	法人・個人の別　　　1　法人　　　2　個人	
住所
　法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
届出の理由	1　死亡　　2　合併による消滅　　3　破産手続の開始
4　解散(2及び3以外の理由)　　　5　廃止	
届出の理由の生じた日	　	
屋外広告業者と届出人との関係	1　相続人　2　代表する役員であった者　3　破産管財人
4　清算人　5　本人	
　備考　「法人・個人の別」、「届出の理由」及び「屋外広告業者と届出人との関係」については、それぞれ該当するものを○で囲んでください。