様式第4号(第6条関係)
土地利用協定区域内開発事業届出書
年　　月　　日　　
　　(宛先)金沢市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(開発事業者)氏名

　土地利用協定区域内において開発事業を行いたいので、金沢市における土地利用の適正化に関する条例第5条第6項の規定により、次のとおり届け出ます。
開発事業の名称	　	
開発事業の場所	　	
開発事業の種類	　	
開発事業の着手予定日	年　　　　月　　　　日　　	
開発事業の完了予定日	年　　　　月　　　　日　　	
開発事業の設計又は施行方法	土地の区画形質の変更	土地利用の用途	　	
		区域面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	建築物の建築・大規模の修繕	種別	新築　改築　増築　移転　大規模の修繕	
		設計概要	計画部分	計画以外の部分	合計	
		　	敷地面積	　	　	m2	
			建築面積	m2	m2	m2	
			延べ面積	m2	m2	m2	
			用途	　	
			構造	　	
			高さ	地盤面から　　　　　　　　　　　　　m	
			階数	地上　　　　　階　　　地下　　　　　階	
			棟数	　	
	建築物その他の工作物の用途の変更	変更部分の延べ面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
		変更前の用途	　	
		変更後の用途	　	
	建築物その他の工作物の形態又は意匠の変更	変更内容	　	
	木竹の伐採	目的	　	
		伐採面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
		伐採本数	　	
設計者の住所及び氏名	　	
工事施行業者の住所及び氏名	　	
住民等への周知	開始日　　年　　月　　日	
	周知の内容：	
住民等からの問合せ	有(問合せ件数：　　件)　・　無	
	有の場合
　問合せの内容	
	　問合せに対する対応の内容
　　個別説明　　　　回
　　説明会の開催　　回
　　説明の内容等	
住民等の代表者との協議	協議の要請の有無	有　・　無	
	有の場合
　協議の要請の内容	
	　協議の結果	
　備考
　　1　住所及び氏名の欄には、法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください｡
　　2　住民等からの問合せの欄及び住民等の代表者との協議の欄は、当該欄に記入することができない場合は、別紙に記入の上、添付してください。