様式第5号(第5条関係)

歴史的風致形成建造物増築等変更届出書

年　　月　　日　

　(宛先)金沢市長

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　地域における歴史的風致の維持及び向上に関する法律第15条第1項の規定による届出に係る事項のうち、設計又は施行方法を変更したいので、次のとおり届け出ます。
行為の種類　※	□増築　　□改築　　□移転　　□除却	
指定番号	第　　　　　号	
建造物の名称	　	
建造物の所在地	　	
行為の場所	　	
着手予定日	　	
行為の設計又は施行方法	変更前	　	
	変更後	　	
完了予定日	　	
　備考
　　1　届出者の住所及び氏名の欄には、法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　2　※の欄は、該当するものの前の□にレを記入してください。
　　3　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(1)　当該行為の設計仕様書及び設計図
　　　(2)　当該歴史的風致形成建造物の敷地及び位置並びに当該敷地周辺の状況を示す縮尺2,500分の1以上の図面
　　　(3)　当該歴史的風致形成建造物及び当該行為をしようとする箇所の写真
　　　(4)　届出者が歴史的風致形成建造物の所有者以外の者であるときは、当該所有者の意見書