様式第１号（第５条関係）

川筋景観保全区域内行為の届出書
年　　月　　日　
　　
（宛先）金沢市長
　　　　　　　　届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　
犀川及び浅野川における美しい川筋景観の保全に関する条例第９条の規定により、次のとおり届け出ます。
行為の場所	金沢市	
行為地の地目	　	地積	㎡	
行為の予定期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
土地所有者の住所及び氏名		
設計者の住所及び氏名		
施工者の住所及び氏名		
川筋景観保全区域の名称		
都市計画の地域地区	用途地域	　	
	防火地域※	□防火　　　□準防火　　　□指定なし	
その他の指定区域等	　	
行為の種類　※	　　　　　　　　　　□新築・新設　□増築　□改築　□移転
□建築物の      　　□外観を変更することとなる修繕
□工作物の　　　　　□外観を変更することとなる模様替
（門、塀等）  　　□色彩の変更
□土地の形質の変更　　□木竹の伐採　　□物件の堆積
□広告物の　　　　　　　　　　　□表示　□移転　□内容変更
□広告物を掲出する物件の　　　　□設置　　□改造　□移転
　　　　　　　　　　　　　　　　□修繕　　□色彩の変更	
備考　
１　法人その他の団体にあっては、住所は事務所の所在地を、氏名は名称及び代表者の氏名を記入してください。
２　※の欄は、該当するものの前の□にレを記入してください。

（裏）
建築物の概要	主要用途	　	
	構造	　　　造　階建て（地上　階　地下　階）	
	　	届出部分	届出以外の部分	合計	
	敷地面積	―	―	㎡	
	建築面積	㎡	㎡	㎡	
	延べ面積	㎡	㎡	㎡	
	建築物の高さ	ｍ	ｍ	　	
	建ぺい率	―	―	％	
	仕上げ材	屋根	　	
		外壁	　	
	色彩	屋根	　	
		外壁	　	
	屋上設備	種別	　	外構
(塀、植栽等)	　
　	
		高さ	ｍ			

工作物、広告物等の概要	種類	　	
	構造	　	
	高さ	ｍ	延長・幅	ｍ　　ｍ	
	数量	　	面積	㎡	
	仕上げの方法	　	
	色彩	　	
	その他の内容	　	

土地の形質の変更の概要	行為の目的	　	
	行為の方法	　	
	全体面積	㎡	行為面積	㎡	
	行為地の地況		
	採取する土石の種類	　	採取量	　　　　　㎥	
	土石を採取した跡地の処理方法	　	

木竹の伐採の概要	区　　　分	　	
	行為の目的	　	
	伐採地の面積・本数	㎡　　　本	伐採面積・本数	㎡　　　本	
	樹種	　	樹高	ｍ 	
	樹齢	約　　　　年	目回り寸法	ｍ 	
	伐採の方法	　	
	跡地の処理方法	　	

物件の堆積の概要	行為の目的	　	
	行為の方法	　	
	全体面積	㎡	行為面積	㎡	
	行為地の地況		
	物件の種類	　	堆積量	㎥	
	物件の堆積後の管理方法