様式第4号(第8条関係)
建設発生土処理手数料減免申請書
年　　月　　日
　　(宛先)金沢市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　建設発生土処理手数料の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
工事名	　	
業者登録番号	　	工事場所	　	
工期	年　月　日～　年　月　日	減免希望搬入月	月分	
手数料の額	円	
減免申請額	円	
申請の理由	　	
　備考　申請者の住所及び氏名の欄には、法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。