様式第1号(第2条関係)
浄化槽保守点検業者登録申請書	新規
更新	
　
年　　月　　日
(宛先)金沢市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　
　　	法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
浄化槽保守点検業の登録を受けたいので、金沢市浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第3条第1項の規定により、次のとおり申請します。
氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	　　	
営業所の名称及び所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
役員の氏名
　
業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者	　　	　　	
	　　	　　	
	　　	　　	
	　　	　　	
	　　	　　	
	　　	　　	
浄化槽管理士	氏名	住所	浄化槽管理士免状の交付番号	
	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	
	　　	　　	　　	
備考
役員の氏名欄は、申請者が法人である場合にだけ記入してください。