様式第115号(第248条関係)

原材料品受領書
　　　　　　年　　月　　日契約に係る　　　　　　製造(工事)用の下記原材料品を受領しました。
　　　(宛先)　　課物品管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 請負者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (住所)　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (氏名)　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (署名又は記名押印)　　　　　　　　
記

品名	規格	単位	数量	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　備考　この様式は様式第116号と複写式とする。