様式第62号(第100条関係)

小切手償還請求書

　　年　　月　　日　
　　(宛先)金沢市会計管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　債権者(住所)　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　

　￥　　　　　　　　　　　　　

　さきに交付を受けた上記金額の小切手は、次の理由により支払を受けられないので、償還を請求します。

　　1　償還請求の理由　　　　　亡失(滅失、き損、支払期間経過)

　　2　添付書類　　　　　除権判決正本(第　　　号小切手)	
　	　	　	
　	　	　	
　　1　　　　年度　何会計　　　歳出(戻出)

　　2　小切手発行年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　3　小切手番号　　　第　　　　　　　　号

　上記については、償還を要するものと認めます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　確認者 　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属 　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名氏名　　　　　　　　　　印　

　備考　1　歳入歳出外現金又は基金に係るものは「何会計」とある部分に「歳入歳出外現金」又は「何基金」と記入すること。
　　　　2　歳入歳出外現金又は基金の払出し又は払戻しに係るものは「歳出」とある部分に「払出」又は「払戻」と記入すること。