様式第14号(第9条関係)
(表)
危険物製造所等事故発生届
年　　月　　日
　(宛先)金沢市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　	
製造所等の別	　
	貯蔵所又は取扱所の区分	　
	
発生場所	
　	
事業所の名称	　
	
事業の概要	　
	
発生日時	　　　年　　月　　日　　時　　頃	
発見日時	　　　年　　月　　日　　時　　分	
処理完了日時	　　　年　　月　　日　　時　　分	
損害程度	死傷者	死亡者数	名	負傷者数	名	
	施設等の被害状況	　
	
危険物取扱者の取扱い・立会いの有無	有・無	危険物取扱者の氏名及び免状の種類等	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　

	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印欄は、記入しないこと。

(裏)
事故の概要

	
応急措置の状況

	
再発防止対策