様式第12号(第9条関係)
危険物製造所等名称等変更届
年　　月　　日
　(宛先)金沢市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　	
製造所等の別	　
	貯蔵所又は取扱所の区分	　
	
設置又は変更許可年月日・番号	年　　月　　日　　　第　　　号	
変更事項	変更前	　
	
	変更後	　
	
変更の理由	　
	
※　受付欄	※　経過欄	
　

	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印欄は、記入しないこと。