様式第11号(第9条関係)
危険物製造所等変更届
年　　月　　日
　(宛先)金沢市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　番	
	氏名	　
	
設置場所	　
	
製造所等の別	
　	貯蔵所又は取扱所の区分	　
	
危険物の類・品名最大数量	
　	指定数量の　　　　　　　　倍	
設置許可年月日・番号	年　　月　　日　　　第　　　号	
変更又は補修の内容	　
	
変更又は補修の理由	　
	
着工予定期日	年　　月　　日	完成予定期日	年　　月　　日	
その他必要な事項	
　	
※　受付欄	※　経過欄	
　

	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　変更又は補修の内容について、必要な書類を添付すること。
　　　　4　※印欄は、記入しないこと。