様式第23号(第2条関係)
診療所(助産所)開設届
年　　月　　日
　　(宛先)金沢市長
住所　　　　　　　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　　医療法第7条第1項に基づく開設の許可を受けた診療所(助産所)を次のとおり開設したので、医療法施行令第4条の2第1項の規定により届け出ます。
　1　診療所又は助産所の名称等
名称	　	
開設の場所	　	
開設年月日	　	
管理者	住所	　	
	氏名	　	
　2　診療に従事する医師又は歯科医師の氏名、担当診療科名等
医師・歯科医師の氏名	担当診療科名	診療に従事している診療日(曜日)	診療時間	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　3　薬剤師が勤務する場合
薬剤師の氏名	　	
　4　業務に従事する助産師の氏名等
助産師の氏名	勤務日(曜日)	勤務時間	
　	　	　	
　5　嘱託医師の住所及び氏名
住所	　	
氏名	　	
　添付書類
　　1　管理者及び医師等の免許証の写し
　　2　助産所については、嘱託医師の承諾書及び免許証の写し