様式第22号(第2条関係)

診療所・助産所許可(届出)事項変更届

年　　月　　日

　　　(宛先)金沢市長

住所　　　　　　　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　　次のとおり診療所・助産所の開設許可(届出)事項の一部を変更したので、医療法施行令第4条第1項(第4条第3項・第4条の2第2項)の規定により届け出ます。
名称	　	
開設の場所	　	
変更年月日	　	
変更事項	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
　備考
　　1　管理者又は診療に従事する医師若しくは歯科医師の変更にあっては、変更後の管理者等の免許証の写しを添付するとともに、担当診療科名、診療日時等を記載すること。
　　2　助産所における管理者又は業務に従事する助産師の変更にあっては、変更後の管理者等の免許証の写しを添付すること。
　　3　建物、敷地、用途、定員等の変更にあっては、平面図を添付すること。