様式第21号(第2条関係)
診療所(助産所)構造設備使用許可申請書
年　　月　　日
　　(宛先)金沢市長
開設者	住所
氏名　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　　医療法第27条の規定による診療所(助産所)の施設の構造設備の使用に係る許可を受けたいので、次のとおり申請します。
　1　診療所又は助産所の名称等
名称	　	
開設の場所	　	
管理者	住所	　	
	氏名	　	
診療科名	　	
開設又は変更の許可年月日・番号	　	
使用開始予定年月日	　	
　2　医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者の定員
区分	医師	歯科医師	薬剤師	看護師	准看護師	助産師	診療放射線技師	技師
診療エックス線	臨床検査技師	衛生検査技師	理学療法士	作業療法士	栄養士	調理師	歯科衛生士	歯科技工士	　	　	　	　	　	　	　	事務職員	計	
定員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　添付書類
　　1　敷地の平面図、見取図及び建物の平面図
　　2　建物及び構造設備の概要