様式第20号(第2条関係)
専属薬剤師設置免除許可申請書
年　　月　　日
　　(宛先)金沢市長
開設者　	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　　専属の薬剤師を置かないことの許可を受けたいので、医療法第18条ただし書の規定により申請します。
名称	　	
開設の場所	　	
診療科名	　	
患者数及び調剤数	1日平均外来患者数	1日平均入院患者数	１日平均調剤数	
	　	　	　	
専属の薬剤師を置かない理由	　	
　備考　患者数及び調剤数について、過去1年間の実績がない場合は、推定数で記入すること。