様式第19号(第2条関係)

診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	廃止後の措置届	

　　年　　月　　日

(宛先)金沢市長

管理者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日に廃止した	診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	　について、次	
のとおり措置したので、医療法第15条第3項の規定により届け出ます。

診療所	名称	　	
	所在地	　	
放射性同位元素による汚染除去の概要	
放射性同位元素によって汚染された物の譲渡又は廃棄の概要	
添付書類　診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を譲渡したときは、受領書の写し