様式第18号(第2条関係)

診療用エックス線装置・診療用高エネルギー放射線発生装置
診療用放射線照射装置・診療用放射線照射器具
放射性同位元素装備診療機器・診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	廃止届	

　　年　　月　　日

(宛先)金沢市長

管理者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり(診療用エックス線装置・診療用高エネルギー放射線発生装置・診療用放射線照射装置・診療用放射線照射器具・放射性同位元素装備診療機器・診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)を廃止したので、医療法第15条第3項の規定により届け出ます。

診療所	名称	　	
	所在地	　	
廃止年月日	　	
廃止した装置又は放射性同位元素	廃止した装置器具	　	
	廃止した施設	　	
	廃止の理由	　	
	廃止後の処分方法