様式第17号(第2条関係)
第1葉
(表)
　	診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	設置届	

年　　月　　日

　　(宛先)　金沢市長

管理者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり	診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	を設置したいので、医療法第15条第3項の規定	
により届け出ます。

病院又は診療所	名称	　	
	所在地	　	
診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素に関する事項	種類	　	
	形状	　	
	年間使用予定数量
(ベクレル)	　	
	最大貯蔵予定数量
(べクレル)	　	
	3月間最大使用予定数量(ベクレル)	　	
	1日最大使用予定数量(ベクレル)	　	
診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を使用する医師又は歯科医師の氏名及び放射線診療に関する経歴	氏名	　	
	職種	　	
	放射線診療に関する経歴	　	
予定使用開始時期	　　　　　　年　　月　　日	

(裏)
診療用放射性同位元素使用室又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室及び治療病室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	使用の場所	使用室・治療病室・その他(　　　　　　　　　　　　)	
	管理室又は操作室	有　　・　　無	
	使用室等の区画	専用便所	有　　・　　無	
		処置室	有　　・　　無	
		準備室	有　　・　　無	
		測定室	有　　・　　無	
		患者休養室又は待機室	有　　・　　無	
		治療病室	有　　・　　無	
	建築物の構造	耐火構造・不燃材料・その他(　　　　　　　　　　　)	
	　　　　　遮へい物を設ける場所
措置事項	天井	壁	床	出入口	開口部	
	遮へい物	構造	　	　	　	　	　	
		材料	　	　	　	　	　	
		厚さ	　	　	　	　	　	
	汚染のおそれのある場所の構造措置	突起物又はくぼみ	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		目地又はすきま	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		平滑施工をした表面仕上げ	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		耐腐食性・耐浸透性	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	フード、グローブボックス等	有(　　　　　　　　)・　無	
	排気施設への連結	有　　・　　無	
	準備室に設ける洗浄設備	有　　・　　無	
	排水施設への連結	有　　・　　無	
	汚染検査に必要な測定器	有　　・　　無	
	汚染除去用機材	有　　・　　無	
	汚染除去洗浄設備	有　　・　　無	
	更衣設備	有　　・　　無	
	出入口の数	通常出入口　　　箇所・非常口　　　箇所	
	標識	有　　・　　無	

第2葉
(表)
貯蔵施設の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	貯蔵方法	貯蔵室・貯蔵箱	
	貯蔵室又は貯蔵箱の場所	　	
	貯蔵施設の構造	鉄筋コンクリート・金庫その他(　　　　　　　　　　)	
	貯蔵施設の遮へい材料	　	
	貯蔵室の出入口の構造	出入口の数	通常出入口　　　箇所・非常口　　　箇所	
		特定防火設備に該当する防火戸	有　　・　　無	
		閉鎖設備	かぎ・その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
	貯蔵箱の閉鎖設備	かぎ・その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
	貯蔵容器の構造及び汚染防止措置	遮へい材料	　	
		空気汚染防止措置	有　　・　　無	
		液体のこぼれ防止措置	有　　・　　無	
		浸透防止措置	有　　・　　無	
		受皿・吸収材	有　　・　　無	
		貯蔵物の種類及び数量の表示	有　　・　　無	
		標識	有　　・　　無	
	貯蔵室の標識	有　　・　　無	
運搬容器の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	気体汚染発生防止措置	有　　・　　無	
	液体のこぼれ防止措置及び浸透防止措置	有　　・　　無	
	受皿・吸収材	有　　・　　無	
	運搬物の種類及び数量の表示	有　　・　　無	
	標識	有　　・　　無	

(裏)
廃棄施設の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	排水設備	構造、容量及び基数	地上式(6面体等)・その他(　　　　　　　　　　　　)
貯留槽　　m3×　　基・希釈槽　　m3×　　基	
		排水監視施設	有　　・　　無	
		漏水防止措置、浸透防止措置及び腐食防止措置	有　　・　　無	
		排液採取設備	有　　・　　無	
		標識	有　　・　　無	
	排気設備	排風機の能力及び基数	m3／時×　　　　基	
		排気監視設備	有　　・　　無	
		漏水防止措置、浸透防止措置及び腐食防止措置	有　　・　　無	
		自動ダンバー装置等	有　　・　　無	
		標識	有　　・　　無	
	保管廃棄設備	外部と区画された構造	有　　・　　無	
		閉鎖設備	有　　・　　無	
		耐火構造の措置	有　　・　　無	
		空気汚染防止措置	有　　・　　無	
		漏水防止措置、浸透防止措置及び腐食防止措置	有　　・　　無	
		標識	有　　・　　無	
　	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	有　　・　　無	
	面壁等外側の実効線量が1ミリシーベルト／週以下となる措置	有　　・　　無	

診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、貯蔵施設、運搬容器、廃棄施設並びに治療病室の放射線障害の防止に関する予防措置の概要	管理区域	管理区域を設ける場所	　	
		境界における実効線量が1.3ミリシーベルト／3月以下となる措置	有　　・　　無	
		空気中の放射性同位元素の濃度が別表に定める濃度限度の1／10以下となる措置	有　　・　　無	
		放射性同位元素によって汚染される物の表面密度が別表に定める表面密度の1／10以下となる措置	有　　・　　無	
		立入制限措置	扉　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
		標識	有　　・　　無	
	敷地の境界等	敷地内居住区域及び境界における実効線量が250マイクロシーベルト／3月以下となる措置	有　　・　　無	
		入院患者(診療により被ばくする放射線を除く。)の実効線量が1.3ミリシーベルト／3月以下となる措置	有　　・　　無	
	その他	取扱者被ばく防止用取扱器具	遮へい用器具・　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
		取扱者被ばく測定用器具	　	
　備考
　　1　次に掲げる書類を添付してください。この場合において、使用室図及び貯蔵施設図は各室ごとに、線源の位置、線源から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離(メートル)並びに防護物の材料、厚さ及び表面の仕上げ材料を記入した50分の1又は100分の1の縮図としてください。
　　　(1)　隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用放射性同位元素使用室、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、貯蔵施設又は廃棄施設の平面図及び側面図
　　　(2)　排水及び排気の系統を示す廃棄施設図
　　2　管理区域の標識等の位置を記入してください。
　　3　放射線診療に関する経歴欄には、医師又は歯科医師の免許登録番号及び免許登録年月日を記入してください。