様式第15号(第2条関係)

診療用放射線照射器具
診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	翌年度使用予定届	

　　年　　月　　日

(宛先)金沢市長

管理者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　医療法第15条第3項の規定により、	物理的半減期が30日以下の診療用放射線照射器具
診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	
の翌年における使用予定を次のとおり届け出ます。
診療所	名称	　	
	所在地	　	
翌年使用予定放射性物質	物理的半減期が30日以下の診療用放射線照射器具	種類	　	
		型式	　	
		個数	　	
		数量	　	
	診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	種類	　	
		型状	　	
		数量