様式第14号(第2条関係)

診療用放射線照射器具設置(変更)届
(放射性同位元素の物理的半減期が30日以下のもの)

　　年　　月　　日

(宛先)金沢市長

管理者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり診療用放射線照射器具を設置(変更)したいので、医療法第15条第3項の規定により届け出ます。

1　診療所の名称及び所在地
2　診療用放射線照射器具使用室、貯蔵設備及び運搬容器並びに診療用放射線照射器具により治療を受けている患者を入院させる病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
3　診療用放射線照射器具を使用する医師又は歯科医師の氏名及び放射線診療に関する経歴
4　その年に使用を予定する診療用放射線照射器具の型式及び個数並びに装備する放射性同位元素の種類及びベクレル単位をもって表した数量
5　ベクレル単位をもって表した放射性同位元素の種類ごとの最大貯蔵予定数量及び1日の最大使用予定数量
6　使用開始予定年月日
7　変更の届出にあっては、変更の内容

添付書類
　診療用放射線照射器具使用室図(照射方向、照射器具と天井、床、周囲の壁との距離(m)、出入口の箇所、標識の場所その他防護物等を明記し、隣接室名及び上下階の病室を記載すること。)