様式第11号(第2条関係)

診療用高エネルギー放射線発生装置設置(変更)届

　　年　　月　　日

(宛先)金沢市長

管理者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり診療用高エネルギー放射線発生装置を設置(変更)したいので、医療法第15条第3項の規定により届け出ます。

1　診療所の名称及び所在地
2　診療用高エネルギー放射線発生装置の製作者名、型式及び台数
3　診療用高エネルギー放射線発生装置の定格出力
4　診療用高エネルギー放射線発生装置及び診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
5　診療用高エネルギー放射線発生装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴
6　使用開始予定年月日
7　変更の届出にあっては、変更の内容

添付書類
　診療用高エネルギー放射線発生装置使用室図(照射方向、照射装置と天井、床、周囲の壁との距離(m)、出入口の箇所、標識の場所その他防護物等を明記し、隣接室名及び上下階の病室を記載すること。)