様式第10号(第2条関係)

診療用エックス線装置設置(変更)届

　　年　　月　　日

(宛先)金沢市長

管理者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり診療用エックス線装置を設置(変更)したので、医療法第15条第3項の規定により届け出ます。

1　診療所の名称及び所在地
2　エックス線装置の製作者名、型式及び台数
3　エックス線高電圧発生装置の定格出力
4　エックス線装置及びエックス線診療室のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
5　エックス線診療に従事する医師、歯科医師、診療放射線技師又は診療エックス線技師の氏名及びエックス線診療に関する経歴
6　設置又は変更の年月日
7　変更の届出にあっては、変更の内容

添付書類
　エックス線診療室図(照射方向、エックス線管と天井、床、周囲の壁との距離(m)、その他防護物等を明記し、隣接室名及び上下階の病室を記載すること。)