様式第9号(第2条関係)
2箇所管理許可申請書
年　　月　　日
　　(宛先)金沢市長
開設者　	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　　医療法第12条第2項の規定による診療所(助産所)を2箇所管理することの許可を受けたいので、次のとおり申請します。
　1　管理者にしようとする者の住所及び氏名
住所	　	
氏名	　	
　2　現に管理している病院、診療所又は助産所
名称	　	
開設の場所	　	
開設者の氏名	　	
診療科名	　	
病床数及び従業者の定員	　	
　3　新たに管理しようとする診療所又は助産所
名称	　	
開設の場所	　	
開設者の氏名	　	
診療科名	　	
病床数及び従業者の定員	　	
　4　当該医師、歯科医師又は助産師に当該診療所又は助産所を管理させようとする理由
　5　現に管理する病院、診療所又は助産所と、新たに管理させようとする診療所又は助産所との距離及び連絡に要する時間
　添付書類
　　1　免許証の写し及び履歴書
　　2　現に管理している病院、診療所又は助産所の開設者が他の者であるときは、当該開設者の承諾書