様式第8号(第2条関係)
管理者を他の者とする許可申請書
年　　月　　日
　　(宛先)金沢市長

開設者　	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	

　　医療法第12条第1項ただし書の規定による診療所(助産所)の管理者を他の者とする許可を受けたいので、次のとおり申請します。
名称	　	
開設の場所	　	
管理者を他の者とする理由	　	
管理者にしようとする者	職種	　　　　医師　　　　歯科医師　　　　助産師	
	住所	　	
	氏名	　	
　備考　管理者にしようとする者の免許証の写し及び履歴書