様式第7号(第2条関係)
診療所(助産所)開設者死亡(失そう)届
年　　月　　日
　　(宛先)金沢市長

届出者　	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　	死亡者(失そう者)との続柄	　	
　　次のとおり開設者が死亡した(失そうの宣告を受けた）ので、医療法第9条第2項の規定により届け出ます。
名称	　	
開設の場所	　	
開設者の氏名	　	
死亡（失そう）の年月日	　	
　備考
　　1　この届出は、戸籍法上の死亡の届出義務者又は失そうの届出義務者が行うこと。
　　2　届出義務者であることを証明する書類を添付すること。