様式第6号(第2条関係)
診療所・助産所廃止届
年　　月　　日
　　(宛先)金沢市長
開設者　	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　　次のとおり診療所(助産所)を廃止したので、医療法第9条第1項の規定により届け出ます。
名称	　	
開設の場所	　	
廃止の年月日	　	
廃止の理由