様式第5号の2(第2条関係)
診療所・助産所(休止・再開)届
年　　月　　日
　　(宛先)金沢市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　　次のとおり診療所・助産所を(休止・再開)したので、医療法第8条の2第2項の規定により届け出ます。
名称	　	
開設の場所	　	
休止予定期間	　	
再開年月日	　	
休止・再開の理由