様式第5号(第2条関係)
助産所開設届
年　　月　　日
　　(宛先)金沢市長
開設者　	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　　次のとおり助産所を開設したので、医療法第8条の規定により届け出ます。
名称	　	
開設の場所	　	
開設年月日	　	
管理者	住所	　	
	氏名	　	
助産師その他の従業者の定員	助産師	その他	合計	
	名	名	名	
開設者が現に助産所を開設し、若しくは管理し、又は病院、診療所若しくは助産所に勤務する者であるときはその旨	　	
開設者が同時に2以上の助産所を開設しようとする者であるときはその旨	　	
業務に従事する助産師の氏名、勤務の日及び勤務時間	　	
　添付書類
　　1　管理者及び助産師の免許証の写し
　　2　敷地の面積及び平面図
　　3　建物の構造設備及び平面図(各室の用途を示し、妊婦、産婦又はじょく婦を入所させる室については、その定員を明示すること｡)
　　4　嘱託医師の住所及び氏名(嘱託医師となる旨の承諾書及び免許証の写し)