様式第4号(第2条関係)
(表)
診療所開設届
年　　月　　日
　　(宛先)金沢市長
開設者　	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　　次のとおり診療所を開設したので、医療法第8条の規定により届け出ます。
　1　診療所の名称等
名称	　	
開設の場所	　	
開設年月日	　	
診療科名	　	
管理者	住所	　	
	氏名	　	
　2　診療に従事する医師又は歯科医師の氏名、担当診療科名等
医師・歯科医師の氏名	担当診療科名	診療に従事している診療日(曜日）	診療時間	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

(裏)
　3　開設者が現に病院若しくは診療所を開設し、若しくは管理し、又はこれらに勤務する者であるときはその旨

　4　同時に2以上の病院又は診療所を開設しようとする者であるときはその旨

　5　医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者の定員

　6　病室のある診療所については、病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数

　7　薬剤師が勤務するときは、その氏名

　添付書類
　　1　敷地の面積及び平面図
　　2　建物の構造概要及び平面図(各室の用途を示し、精神病室、感染症病室、結核病室又は療養病床に係る病室があるときは、これを明示すること｡)
　　3　歯科医業を行う診療所であって、歯科技工室を設けようとするときは、その構造設備の概要
　　4　開設者の医師免許証又は歯科医師免許証の写し及び履歴書
　　5　診療に従事する医師若しくは歯科医師又は業務に従事する薬剤師の免許証の写し及び履歴書