様式第1号(第2条関係)
(表)
年　　月　　日
診療所開設許可申請書
　　(宛先)金沢市長
開設者　	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　　次のとおり診療所を開設したいので、医療法第7条第1項の規定により申請します。
　1　診療所の名称等
名称	　	
開設の場所	　	
診療科名	　	
開設の目的	　	
維持の方法	　	
開設予定年月日	　	
　2　医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者の定員
区分	医師	歯科医師	薬剤師	看護師	准看護師	助産師	診療放射線技師	技師
診療エックス線	臨床検査技師	衛生検査技師	理学療法士	作業療法士	栄養士	調理師	歯科衛生士	歯科技工士	　	　	　	　	　	　	　	事務職員	計	
定員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(裏)
　3　病室ごとの病床数
病床の種別	病室の名称	定員	面積	採光面積	直接外気に面する解放面積	その他設備の有無	備考	
　	　	人	㎡	㎡	㎡	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　添付書類
　　1　敷地の平面図(敷地面積㎡　建物面積㎡)、敷地面積の見取図及び建物の平面図
　　　（各室の用途を示し、病室にはその区分と定員を明示すること｡）
　　2　敷地周囲の見取図
　　3　建物の構造概要及び平面図(各室の用途を示し、精神病室、感染症病室、結核病室又は療養病床に係る病室があるときは、これを明示すること｡)
　　4　歯科医業を行う診療所であって、歯科技工室を設けようとするときは、その構造設備の概要
　　5　管理者の免許証の写し及び履歴書
　　6　開設者が法人であるときは、定款、寄附行為又は条例の写し