第21号様式（第４条関係）
	第　号
年　月　日　	
地方税法第16条の４の規定による
交付要求通知書
様
金沢市長　　　　　　　印
次のとおり、地方団体の徴収金を確保するため、地方税法第16条の４の規定により交付要求しました。	
納付（納入）
義務者	住（居）所
（所在地）	　	
	氏名
（名　称）	　	
保全差押金額	年度	税目	期別	納期限	税額	延滞
金額	滞納
処分費	備考	
	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　				　	
交付要求に　係る財産　　又は事件名	　	
	執行機関名	　	差押年月日	年　　月　　日	

（この欄には、この通知に不服がある場合における救済の方法、取消訴訟を行う場合の被告とすべき者及び出訴期間等を記入すること。）