第15号様式（第４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
地方税法第14条の18の規定による告知書
　　　　　　　　様
金沢市長　　　　　　　印
次の納税者（特別徴収義務者）の滞納金額のうち、地方税法第14条の18第１項の規定により、あなたから徴収する金額は、次のとおりです。	
納税者
特別徴収
義務者	住（居）所
（所在地）	　	
	氏名
（名称）	　	
滞納金額	年度	税目	期別	納期限	税額	延滞
金額	滞納
処分費	備考	
	　	　	　	　				　	
									
	　	　	　	　				　	
									
上記金額のうち徴収しようとする金額	　	
譲渡担保財産
（名称、数量、性質及び所在）	　	
備考	　	

（この欄には、この通知に不服がある場合における救済の方法、取消訴訟を行う場合の被告とすべき者及び出訴期間等を記入すること。）